國衛辦醫發〔2017〕8号

各省、自治區、直轄市衛生(shēng)計生(shēng)委、中(zhōng)醫藥管理局，新疆生(shēng)産建設兵團衛生(shēng)局： 
　　爲貫徹落實全國衛生(shēng)與健康大(dà)會精神及深化醫藥衛生(shēng)體(tǐ)制改革有關要求，規範電子病曆臨床使用與管理，促進電子病曆有效共享，推進醫療機構信息化建設，國家衛生(shēng)計生(shēng)委、國家中(zhōng)醫藥管理局組織制定了《電子病曆應用管理規範（試行）》。現印發給你們（可從國家衛生(shēng)計生(shēng)委官方網站“醫政醫管”欄目下(xià)載），請遵照執行。 

國家衛生(shēng)計生(shēng)委辦公廳    國家中(zhōng)醫藥管理局辦公室 
2017年2月15日 

電子病曆應用管理規範（試行）

第三章  電子病曆的書(shū)寫與存儲

　　第十二條  醫療機構使用電子病曆系統進行病曆書(shū)寫，應當遵循客觀、真實、準确、及時、完整、規範的原則。 
　　門（急）診病曆書(shū)寫内容包括門（急）診病曆首頁、病曆記錄、化驗報告、醫學影像檢查資(zī)料等。 
　　住院病曆書(shū)寫内容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知(zhī)情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知(zhī)單、醫囑單、輔助檢查報告單、體(tǐ)溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。 
　　第十三條  醫療機構應當爲患者電子病曆賦予唯一(yī)患者身份标識，以确保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一(yī)緻性、連續性、完整性。 
　　第十四條  電子病曆系統應當對操作人員(yuán)進行身份識别，并保存曆次操作印痕，标記操作時間和操作人員(yuán)信息，并保證曆次操作印痕、标記操作時間和操作人員(yuán)信息可查詢、可追溯。 
　　第十五條  醫務人員(yuán)采用身份标識登錄電子病曆系統完成書(shū)寫、審閱、修改等操作并予以确認後，系統應當顯示醫務人員(yuán)姓名及完成時間。 
　　第十六條  電子病曆系統應當設置醫務人員(yuán)書(shū)寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員(yuán)、試用期醫務人員(yuán)記錄的病曆，應當由具有本醫療機構執業資(zī)格的上級醫務人員(yuán)審閱、修改并予确認。上級醫務人員(yuán)審閱、修改、确認電子病曆内容時，電子病曆系統應當進行身份識别、保存曆次操作痕迹、标記準确的操作時間和操作人信息。 
　　第十七條  電子病曆應當設置歸檔狀态，醫療機構應當按照病曆管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院後，适時将電子病曆轉爲歸檔狀态。電子病曆歸檔後原則上不得修改，特殊情況下(xià)确需修改的，經醫療機構醫務部門批準後進行修改并保留修改痕迹。 
　　第十八條  醫療機構因存檔等需要可以将電子病曆打印後與非電子化的資(zī)料合并形成病案保存。具備條件的醫療機構可以對知(zhī)情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資(zī)料進行數字化采集後納入電子病曆系統管理，原件另行妥善保存。 
　　第十九條  門（急）診電子病曆由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一(yī)次就診之日起不少于15年；住院電子病曆保存時間自患者最後一(yī)次出院之日起不少于30年。 

第四章  電子病曆的使用

　　第二十條  電子病曆系統應當設置病曆查閱權限，并保證醫務人員(yuán)查閱病曆的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病曆資(zī)料。呈現的電子病曆應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員(yuán)、上級審核人員(yuán)的姓名等。 
　　第二十一(yī)條  醫療機構應當爲申請人提供電子病曆的複制服務。醫療機構可以提供電子版或打印版病曆。複制的電子病曆文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病曆紙(zhǐ)質版應當加蓋醫療機構病曆管理專用章。 
　　第二十二條  有條件的醫療機構可以爲患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資(zī)料複制服務。 

第五章  電子病曆的封存

　　第二十三條  依法需要封存電子病曆時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下(xià)，對電子病曆共同進行确認，并進行複制後封存。封存的電子病曆複制件可以是電子版；也可以對打印的紙(zhǐ)質版進行複印，并加蓋病案管理章後進行封存。 
　　第二十四條  封存的電子病曆複制件應當滿足以下(xià)技術條件及要求： 
　　（一(yī)）儲存于獨立可靠的存儲介質，并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封； 
　　（二）可在原系統内讀取，但不可修改； 
　　（三）操作痕迹、操作時間、操作人員(yuán)信息可查詢、可追溯； 
　　（四）其他有關法律、法規、規範性文件和省級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門規定的條件及要求。 
　　第二十五條  封存後電子病曆的原件可以繼續使用。電子病曆尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病曆先行封存，當醫務人員(yuán)按照規定完成後，再對新完成部分(fēn)進行封存。 

第六章  附則

　　第二十六條  本規範所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中(zhōng)以電子形式所含、所附用于識别簽名人身份并表明簽名人認可其中(zhōng)内容的數據。“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。 
　　第二十七條  本規範所稱電子病曆操作人員(yuán)包括使用電子病曆系統的醫務人員(yuán)，維護、管理電子病曆信息系統的技術人員(yuán)和實施電子病曆質量監管的行政管理人員(yuán)。 
　　第二十八條  本規範所稱電子病曆書(shū)寫是指醫務人員(yuán)使用電子病曆系統，對通過問診、查體(tǐ)、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資(zī)料進行歸納、分(fēn)析、整理形成醫療活動記錄的行爲。 
　　第二十九條  省級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門可根據本規範制定實施細則。 
　　第三十條  《電子病曆基本規範（試行）》（衛醫政發〔2010〕24号）、《中(zhōng)醫電子病曆基本規範（試行）》（國中(zhōng)醫藥發〔2010〕18号）同時廢止。 
　　第三十一(yī)條  本規範自2017年4月1日起施行。