甘肅省結核病防治實施方案（2018版）

爲探索創新結核病等重大(dà)慢(màn)性疾病防治模式，提升結核病監測管理信息化、疾病診療規範化、質量控制标準化和考核督導制度化，實現對結核病患者的預防、篩查、診斷、治療、随訪、評估等全程化健康管理服務，有效減少結核病的發生(shēng)，全力推進健康扶貧先鋒行動各項工(gōng)作任務有效落實，提高群衆健康水平，特制定本實施方案。

一(yī)、總體(tǐ)要求

（一(yī)）指導思想

高舉中(zhōng)國特色社會主義偉大(dà)旗幟，以習近平新時代中(zhōng)國特色社會主義思想爲指引，深入貫徹黨的十九大(dà)精神、脫貧攻堅戰略部署和全國健康扶貧工(gōng)作會議精神，突出抓好結核病等重大(dà)疾病防控，堅持标本兼治，上下(xià)聯動，力求實效，爲健康甘肅建設和全面建成小(xiǎo)康社會做出積極貢獻。

（二）工(gōng)作原則

堅持黨委政府主導，部門各負其責，全社會共同參與的結核病防治工(gōng)作機制。嚴格執行《傳染病防治法》、《中(zhōng)國結核病防治規劃實施工(gōng)作指南(nán)》等法律法規，做到發現管理傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群三管齊下(xià)。對支出型貧困，加大(dà)保障力度；對救治性需求，優化服務供給；對潛在性病患，強化疾病預防。着力解決結核病患者在就診、轉診和管理中(zhōng)存在的難題，防止結核病患者因病緻貧返貧現象發生(shēng)。

（三）工(gōng)作目标

總目标：到2020年，政府領導、部門合作、全社會協同、大(dà)衆參與的結核病防治機制進一(yī)步完善，縣級醫療衛生(shēng)機構肺結核“防、治、管”三位一(yī)體(tǐ)服務體(tǐ)系進一(yī)步規範，防治服務能力進一(yī)步提高，使肺結核患者享有公平可及、系統連續的預防、治療、管理等防治服務。醫療保障政策進一(yī)步完善，肺結核患者（特别是建檔立卡貧困人口肺結核患者）就診負擔進一(yī)步減輕。增加抗結核藥品供給，提高患者門診和住院醫療費(fèi)用保障水平，減少患者因經濟原因終止治療，避免因病緻貧、因病返貧。

具體(tǐ)目标：2018年肺結核病患者防治核心知(zhī)識知(zhī)曉率達到80%以上；報告肺結核患者和疑似肺結核患者總體(tǐ)到位率達到95%以上；病原學檢查陽性肺結核患者密切接觸者篩查率達到95%以上；肺結核可疑症狀篩查率達到90%以上；肺結核患者病原學陽性率達到30%以上；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達到95%以上；肺結核患者簽約服務管理率達到100%；肺結核定點醫院患者成功治療率達到90%以上；基層醫療衛生(shēng)機構肺結核患者規範管理率達到90%以上。

2019年肺結核病患者防治核心知(zhī)識知(zhī)曉率達到83%以上；報告肺結核患者和疑似肺結核患者總體(tǐ)到位率保持95%以上；病原學檢查陽性肺結核患者密切接觸者篩查率保持95%以上；肺結核可疑症狀篩查率達到93%以上；肺結核患者病原學陽性率達到40%以上；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率保持95%以上；肺結核患者簽約服務管理率保持100%；肺結核定點醫院患者成功治療率保持90%以上；基層醫療衛生(shēng)機構肺結核患者規範管理率保持90%以上。

2020年肺結核病患者防治核心知(zhī)識知(zhī)曉率達到85%以上；報告肺結核患者和疑似肺結核患者總體(tǐ)到位率保持95%以上；病原學檢查陽性肺結核患者密切接觸者篩查率保持95%以上；肺結核可疑症狀篩查率達到95%以上；肺結核患者病原學陽性率達到50%以上；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率保持95%以上；肺結核患者簽約服務管理率達到100%；肺結核定點醫院患者成功治療率保持90%以上；基層醫療衛生(shēng)機構肺結核患者規範管理率保持90%以上。

二、工(gōng)作内容

（一(yī)）築牢免疫預防屏障

1.接種疫苗。新生(shēng)兒出生(shēng)時，由設有産科接種單位的醫療衛生(shēng)機構承擔卡介苗的預防接種服務。對未接種卡介苗的适齡兒童，由轄區預防接種門診、村(cūn)級接種單位及時進行補種。補種原則是：＜3月齡兒童可直接補種；3月齡-3歲兒童對結核菌素純蛋白(bái)衍生(shēng)物(wù)（TB-PPD）或卡介菌蛋白(bái)衍生(shēng)物(wù)（BCG-PPD）試驗陰性者，應予補種；≥4歲兒童不予補種。要求以鄉爲單位接種率達到90%以上，築牢免疫屏障，降低肺結核發病率，減少因病緻貧返貧現象的發生(shēng)。

2.開(kāi)展健康教育。各級醫療衛生(shēng)機構開(kāi)展形式多樣、群衆喜聞樂見的健康教育活動，宣傳結核病防治健康知(zhī)識，不斷提高居民健康意識和自我(wǒ)保健能力，使公衆結核病防治核心知(zhī)識知(zhī)曉率達到85%以上。 

（1）每年在“3.24世界防治結核病日”開(kāi)展公衆健康宣傳及健康咨詢；鄉鎮衛生(shēng)院、社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心每年爲每戶居民提供至少1種肺結核防治健康教育資(zī)料；在鄉鎮衛生(shēng)院、社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心、村(cūn)衛生(shēng)室、社區衛生(shēng)服務站設置健康教育宣傳欄宣傳肺結核防治知(zhī)識。

（2）定期舉辦肺結核防治健康知(zhī)識講座，鄉鎮衛生(shēng)院、社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心每2月開(kāi)展1次，村(cūn)衛生(shēng)室、社區衛生(shēng)服務站每季度開(kāi)展1次。

（3）鄉、村(cūn)兩級簽約醫生(shēng)在提供上門訪視等醫療衛生(shēng)服務時，要着重對群衆中(zhōng)存在的肺結核危險因素開(kāi)展個體(tǐ)化健康知(zhī)識和健康技能的教育。

（二）全程規範化管理

1.多途徑發現患者

（1）就診人群的患者發現。各級各類醫療衛生(shēng)機構在診療和健康體(tǐ)檢工(gōng)作中(zhōng)，如發現有咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑症狀，或通過影像檢查發現肺部陰影疑似肺結核者，在鑒别診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到當地縣級結核病定點醫院進行結核病檢查，并在1周内進行電話(huà)随訪，核實患者是否前去(qù)就診，督促其及時就醫，同時填寫結核病門診日記，轉診到位率要達到95%。

（2）重點人群的健康篩檢。做好對病原學檢查陽性肺結核患者的密切接觸者、艾滋病病毒感染者和病人、65歲以上老年人、糖尿病患者等肺結核重點人群的主動篩查工(gōng)作。将肺結核篩查納入65歲以上老年人免費(fèi)體(tǐ)檢、學校入學、建檔立卡貧困人口和流動人口等人群的健康體(tǐ)檢項目，早期發現傳染源。各級醫療衛生(shēng)機構在開(kāi)展篩查時，如發現有慢(màn)性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑症狀者，要在鑒别診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”，推薦其到當地縣級結核病定點醫院進行結核病檢查，并在1周内進行電話(huà)随訪，督促其及時就醫，同時填寫結核病門診日記。

（3）耐多藥肺結核患者及時篩查。縣級結核病定點醫院要對所有肺結核患者進行痰塗片和痰培養檢測，對病原學檢查陽性的肺結核患者和耐多藥肺結核高危人群進行耐藥篩查，篩查率要達到95%。在篩查中(zhōng)發現的耐多藥肺結核疑似患者，縣級結核病定點醫院要填寫“雙向轉診單”，将其轉診至市州級結核病定點醫院進行耐藥檢測和診斷。各市州級結核病定點醫院要積極開(kāi)展耐多藥快速檢測技術，縮短診斷時間。各級疾控中(zhōng)心要積極開(kāi)展耐藥監測工(gōng)作，掌握肺結核流行傳播規律和菌株變異情況。

2.規範患者診斷流程

（1）診斷标準。依據《中(zhōng)華人民共和國衛生(shēng)行業标準肺結核診斷标準（WS288-2017）》相關要求，根據病史、檢查可将肺結核患者分(fēn)爲疑似病例、臨床診斷病例以及确診病例。

疑似病例：凡符合下(xià)列條件之一(yī)者爲疑似病例，成人及5歲以上兒童僅胸部影像學有活動性肺結核相符的病變；5歲以下(xià)兒童有肺結核可疑症狀伴有與塗陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗中(zhōng)度以上陽性或γ-幹擾素釋放(fàng)試驗陽性。

臨床診斷病例：凡符合下(xià)列條件之一(yī)者爲臨床診斷病例，成人胸部影像學有活動性肺結核相符的病變，伴有肺結核可疑症狀、結核菌素試驗中(zhōng)度以上陽性、γ-幹擾素釋放(fàng)試驗陽性或結核抗體(tǐ)檢查陽性、肺外(wài)組織病理爲結核病變、支氣管鏡鏡下(xià)符合結核病改變之一(yī)者。兒童胸部影像學有活動性肺結核相符的病變，伴有肺結核可疑症狀，且伴結核菌素試驗中(zhōng)度以上陽性或γ-幹擾素釋放(fàng)試驗陽性。

确診病例：①痰塗片陽性肺結核。凡符合下(xià)列3項之一(yī)者爲痰塗片陽性肺結核病例：2份痰标本直接塗片抗酸杆菌鏡檢陽性；1份痰标本直接塗片抗酸杆菌鏡檢陽性，加肺部影像學有活動性肺結核相符的病變；1份痰标本直接塗片抗酸杆菌鏡檢陽性，加1分(fēn)痰标本結核分(fēn)枝杆菌培養陽性。②僅培陽肺結核。肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加僅結核分(fēn)枝杆菌培養陽性。③分(fēn)子生(shēng)物(wù)學陽性肺結核。肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加僅分(fēn)枝杆菌核酸檢測陽性。④肺組織病理學陽性肺結核。肺部病變标本病理學診斷爲肺結核病變者。

（2）診斷手段。①醫療衛生(shēng)機構對肺結核可疑者應進行如下(xià)檢查：痰抗酸杆菌塗片鏡檢3次、痰分(fēn)枝杆菌培養及菌種鑒定、分(fēn)歧杆菌核酸檢測及胸部拍片檢查。②通過以上檢查手段仍無法确診者，可進行以下(xià)檢查以協助診斷及鑒别診斷：結核菌素皮膚試驗（PPD）；結核抗原、抗體(tǐ)檢測；胸部CT（需與其他疾病鑒别診斷或胸片顯示不良者）；支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）；痰結核杆菌定量PCR；肺組織活檢。

圖1  肺結核診斷标準（WS288-2017）概略圖

（3）病例登記與報告。填寫《初診病人登記本》；所有确診的活動性肺結核病人均要登記在《結核病人登記本》上，并建立病案；按照傳染病疫情報告制度與《全國結核病網絡信息報告工(gōng)作指南(nán)》要求及時錄入結核病網絡直報系統。

（4）規範轉診。不具備診斷條件的鄉、村(cūn)級醫療衛生(shēng)機構，應及時将肺結核可疑者轉診至當地結核病定點醫院進行診斷。

3.實施規範化治療

根據《中(zhōng)國結核病防治規劃實施工(gōng)作指南(nán)（2008年版）》，《臨床診療指南(nán)·結核病分(fēn)冊》，《耐藥結核病化學治療指南(nán)》實施規範治療。

（1）治療過程中(zhōng)的檢查檢驗項目。①血常規、肝腎功能（含膽紅素）：治療開(kāi)始前檢查1次，治療開(kāi)始後第2-4周檢查1次，以後每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻(pín)率可适當增加。②尿常規（使用注射劑者）：治療開(kāi)始前檢查1次，以後每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻(pín)率可适當增加。③尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）。④電解質（使用卷曲黴素者）：治療開(kāi)始前檢查1次，以後每1個月檢查1次；結果異常者檢查頻(pín)率可适當增加。⑤痰抗酸杆菌塗片鏡檢：治療開(kāi)始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（複治患者爲第8月）各檢查1次；耐多藥結核患者注射期每1個月檢查1次，以後每2個月檢查1次。⑥聽(tīng)力（使用注射劑者，如鏈黴素、卡那黴素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開(kāi)始前檢查1次，治療開(kāi)始後第2-4周檢查1次，以後每1-2個月檢查1次。⑦胸片：治療開(kāi)始前檢查1次，治療開(kāi)始第4周檢查1次，以後每3-6個月檢查1次，治療結束時檢查1次。⑧心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開(kāi)始前檢查1次，以後每1-2個月檢查1次。

（2）治療方案。①推薦藥物(wù)治療方案：初治肺結核使用2HRZE/4HR或2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃。複治肺結核使用2HRZES/6HRE、2H₃R₃Z₃E₃S₃/6H₃R₃E₃  或3HRZE/6HRE，有藥敏試驗結果患者可根據藥敏試驗結果以及既往用藥史制訂治療方案，如果患者爲多次治療或治療失敗病例，可根據患者既往治療史制訂經驗性治療方案，獲得藥敏試驗結果後及時調整治療方案。耐多藥肺結核使用6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内爲替代藥物(wù)），其中(zhōng)，H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那黴素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cm：卷曲黴素，Cs:環絲氨酸。對于病情嚴重或存在影響預後的合并症的患者，可适當延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生(shēng)藥物(wù)不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物(wù)劑量或藥物(wù)。②在進行化療的同時，可針對患者的并發症或合并症進行治療。③中(zhōng)醫藥治療根據“主乎陰虛”的病理特點，以滋陰爲主，火(huǒ)旺者兼以降火(huǒ)，如合并氣虛、陽虛者，則同時兼顧。可選用月華丸、百合固金湯、保真湯、補天大(dà)造丸等方劑加減治療。

（3）治療地點的選擇。①在非結核病定點醫療衛生(shēng)機構确診的肺結核患者，應當轉診到當地結核病定點醫院進行門診或住院治療。②在定點醫院确診的肺結核患者，可在确診機構治療，或将患者轉診到其居住地定點醫院繼續治療。③具有以下(xià)指征的患者，應在當地定點醫院住院治療：存在較重合并症或并發症者；出現較重不良反應，需要住院進一(yī)步處理者；需要有創操作（如活檢）或手術者；合并症診斷不明确，需要住院繼續診療者；其他情況需要住院者。

（4）門診治療管理。①結核病門診要對肺結核可疑症狀者填寫《初診患者登記本》，對确診的肺結核患者填寫《肺結核患者登記本》，同時建立病案，24小(xiǎo)時内由結核病門診錄入專報系統。②結核病門診要将登記、治療和管理的患者（包括門診直接管理的患者、重症、合并症等住院治療的患者、外(wài)地轉入和轉出外(wài)地的患者）的随訪治療、查痰及停止治療信息詳細記錄，24小(xiǎo)時内錄入專報系統。③患者管理：對于确診爲活動性肺結核的患者，根據全國統一(yī)的化療方案，定點醫院要爲患者提供免費(fèi)抗結核藥物(wù)進行治療，患者按化療療程定期到定點醫院複診、取藥。定點醫院要及時記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網絡專報信息。随時掌握患者治療信息，一(yī)旦發現患者有中(zhōng)斷治療現象，要及時與當地結防機構進行聯系，督促其按時取藥并繼續接受治療。對患者及其家屬開(kāi)展結核病知(zhī)識健康教育。

（5）住院治療管理。①各縣級結核病定點醫院要建立由分(fēn)管院長負總責的結核病規範化診斷治療工(gōng)作制度，建立患者登記、報告、治療、轉診工(gōng)作流程及考核獎懲制度，設立獨立的肺結核患者住院區域，配置必要的感染控制設施、設備和醫務人員(yuán)，完善傳染性患者住院治療管理制度。②要積極收治基層醫療衛生(shēng)機構推薦來的傳染性肺結核患者住院治療工(gōng)作，待痰菌陰轉後填寫“雙向轉診單”，安排患者出院轉入基層醫療衛生(shēng)機構進行健康管理服務。③患者管理：患者住院期間由其所在病房醫生(shēng)負責承擔督導管理工(gōng)作，根據治療方案督促其按時服藥，定期查痰檢查等。患者治療期間用藥和檢查情況等有關信息報送至醫院結核病信息管理員(yuán)（結核病門診），由其及時将信息資(zī)料錄入專報系統。

（6）耐多藥肺結核治療管理。①市州級結核病定點醫院要規範耐多藥肺結核患者住院治療療程，患者出院後要納入門診登記管理。②各縣（市、區）基層醫療衛生(shēng)機構要因地制宜爲耐多藥肺結核患者設立社區治療點，對病情平穩但仍具有傳染性的患者進行規範治療和管理。③各級疾控中(zhōng)心要加強對耐多藥患者登記管理、診療随訪和全療程督導服藥等工(gōng)作的監管和指導。

4.肺結核患者個性化家庭醫生(shēng)簽約管理服務

對于居家治療的肺結核患者要及時開(kāi)展個性化家庭醫生(shēng)簽約管理服務。

（1）第一(yī)次入戶随訪。鄉鎮衛生(shēng)院/社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心、村(cūn)衛生(shēng)室/社區衛生(shēng)服務站接到上級結核病定點醫院管理肺結核患者的通知(zhī)單後，要在72小(xiǎo)時内訪視患者，訪視内容如下(xià)：

确定服藥督導人員(yuán)，督導人員(yuán)優先爲家庭簽約醫生(shēng)，也可爲患者家屬。若選擇家屬，則簽約醫生(shēng)必須對家屬進行培訓，同時與患者确定服藥地點和服藥時間。并按照化療方案，指導患者正确填寫“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”和取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和複診。

對患者的居住環境進行評估，制定個性化簽約服務包，提示患者及家屬做好防護工(gōng)作，防止傳染。

對患者及家屬進行結核病防治知(zhī)識宣傳教育。

告知(zhī)患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發症等異常情況時，要及時就診。

（2）督導服藥。醫務人員(yuán)督導：患者服藥日，簽約醫生(shēng)對患者進行直接面視下(xià)督導服藥；家庭成員(yuán)督導：患者每次服藥要在家屬的面視下(xià)進行。

（3）随訪評估。對于由簽約醫生(shēng)督導的患者，醫務人員(yuán)至少每月記錄1次對患者的随訪評估結果；對于由家庭成員(yuán)督導的患者，基層醫療衛生(shēng)機構要在患者的強化期或注射期内每10天随訪1次，繼續期或非注射期内每1個月随訪1次。評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周内主動随訪轉診情況。對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次随訪至此次随訪期間的症狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生(shēng)活方式。

（4）分(fēn)類幹預。對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，家庭簽約醫生(shēng)則繼續督導服藥，并預約下(xià)一(yī)次随訪時間。患者未按定點醫療衛生(shēng)機構的醫囑服藥，要查明原因，若是不良反應引起的，則轉診病人；若其他原因，則要對患者強化健康教育；若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級結核病防控機構進行報告。對出現藥物(wù)不良反應、并發症或合并症的患者，要立即轉診病人，并于2周内随訪。提醒并督促患者按時到定點醫院進行複診。

（5）結案評估。當患者停止抗結核治療後，鄉鎮衛生(shēng)院/社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心、村(cūn)衛生(shēng)室/社區衛生(shēng)服務站要對其進行結案評估，評估内容包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”，同時将患者轉診至結核病定點醫院進行治療轉歸評估，2周内進行電話(huà)随訪，看是否前去(qù)就診及确診結果。

圖2   肺結核患者督導服藥和随訪管理流程圖

（6）應急處置。家庭簽約醫生(shēng)在随訪中(zhōng)發現肺結核患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發症等異常情況時要及時提示患者就診。若72小(xiǎo)時内家庭簽約醫生(shēng)2次訪視均未見到患者，要将訪視結果向上級結核病防控機構進行報告，上級結核病防控機構要安排人員(yuán)進行調查處置。

（7）服務要求。在農村(cūn)地區，由家庭簽約醫生(shēng)（村(cūn)醫）開(kāi)展肺結核患者的健康管理服務。肺結核患者健康管理醫務人員(yuán)需接受上級結核病防控專業機構的培訓和技術指導。患者服藥後，家庭簽約醫生(shēng)按上級結核病防控機構的要求，在患者服藥後在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中(zhōng)記錄服藥情況。患者完成療程後,要将“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級結核病防控機構留存。家庭簽約醫生(shēng)提供服務後及時将相關信息記入“肺結核患者随訪服務記錄表”，前2月每10天記入1次，後4月至6月，每月記入1次，同時錄入患者的健康檔案,并将該信息與上級結核病防控機構共享。管理期間如發現肺結核患者從本轄區居住地遷出，家庭簽約醫生(shēng)要及時向上級結核病防控機構報告。

（三）學校肺結核防控

（1）學校肺結核常規防控措施

學校肺結核常規防控工(gōng)作是預防學校肺結核疫情發生(shēng)的基礎。各級衛生(shēng)計生(shēng)和教育行政部門應當依法依規履行相應職責，遵循屬地管理原則，建立聯防聯控工(gōng)作機制，每年召開(kāi)部門間溝通協調會，制定日常防控工(gōng)作計劃，督促院校落實各項肺結核防控措施。

健康體(tǐ)檢：學校按有關規定将肺結核檢查項目作爲新生(shēng)入學體(tǐ)檢和教職員(yuán)工(gōng)常規體(tǐ)檢的必查項目，由具備資(zī)質的體(tǐ)檢機構進行學校師生(shēng)健康體(tǐ)檢，并将體(tǐ)檢結果納入學生(shēng)和教職員(yuán)工(gōng)的健康檔案。對發現的疑似肺結核病例，體(tǐ)檢機構要及時反饋給學校，由學校告知(zhī)并督促患病學生(shēng)（或家長）、教職員(yuán)工(gōng)到當地結核病定點醫院檢查确診并跟蹤了解診斷結果。

健康教育：學校通過健康教育課、主題班會、專題講座，以及校園内傳統媒介或新媒體(tǐ)等多種形式，向在校學生(shēng)和教職員(yuán)工(gōng)廣泛宣傳肺結核防控核心知(zhī)識，提高師生(shēng)對肺結核的認知(zhī)水平，增強自我(wǒ)防護意識，減少對肺結核患者的歧視。

校園環境衛生(shēng)：學校應當按照《國家學校體(tǐ)育衛生(shēng)條件試行基本标準》、《農村(cūn)寄宿制學校生(shēng)活衛生(shēng)設施建設與管理規範》等涉及學校衛生(shēng)的相關标準和規範要求，保障學生(shēng)學習和生(shēng)活的人均使用面積；加強教室、宿舍、圖書(shū)館等人群聚集場所的通風換氣，保持室内空氣流通；做好校園環境的清掃保潔，消除衛生(shēng)死角。

監測與報告：①晨檢工(gōng)作。中(zhōng)小(xiǎo)學校應當由班主任或班級衛生(shēng)員(yuán)落實晨檢工(gōng)作，重點了解每名學生(shēng)是否有咳嗽、咳痰、咯血或血痰、發熱、盜汗等肺結核可疑症狀。發現肺結核可疑症狀者後，應當及時報告學校衛生(shēng)（保健）室。②因病缺勤病因追查及登記制度。班主任（或輔導員(yuán)）應當及時了解因病缺勤學生(shēng)的患病情況和可能原因。如懷疑爲肺結核，應當及時報告學校衛生(shēng)（保健）室或校醫院，并由學校衛生(shēng)（保健）室或校醫追蹤了解學生(shēng)的診斷和治療情況。③病例報告。對學校發現的肺結核疑似病例或确診病例，按照《學校和托幼機構傳染病疫情報告工(gōng)作規範（試行）》的要求，由學校疫情報告人立即向屬地疾病預防控制機構和教育行政部門報告。④疫情監測。各級疾病預防控制機構要對轄區學校開(kāi)展肺結核疫情主動監測、輿情監測和彙總分(fēn)析，對監測發現的學生(shēng)（或教職員(yuán)工(gōng)）肺結核或疑似肺結核病例報告信息，應當及時組織人員(yuán)進行調查核實，并将結果反饋給學校。

（2）學校肺結核散發疫情的防控措施

學校結核病散發疫情是指在學校内發現肺結核确診病例，但尚未構成突發公共衛生(shēng)事件。當地衛生(shēng)計生(shēng)和教育行政部門要共同做好肺結核散發疫情的處置工(gōng)作，協調解決疫情應對和處置工(gōng)作中(zhōng)出現的問題，确保工(gōng)作有效開(kāi)展。各相關單位和機構應當在強化各項常規預防控制措施的同時，采取以病例管理和密切接觸者篩查爲主的防控措施，嚴防肺結核在校園内傳播蔓延。

同一(yī)學校同一(yī)學期發現2例及以下(xià)患者，當地疾病預防控制機構應當及時向患者所在學校反饋；發現3例及以上有流行病學關聯的患者時，應當向同級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門、上級疾病預防控制機構和學校報告、反饋。

及時确診并報告：各級各類醫療衛生(shēng)機構的臨床醫生(shēng)，對就診的學生(shēng)及教職員(yuán)工(gōng)肺結核疑似患者或已确診患者必須按照《傳染病信息報告管理規範》要求規範地填寫傳染病報告卡，尤其是在患者的工(gōng)作單位欄中(zhōng)要詳細、準确地填寫患者所在學校及班級名稱，在24小(xiǎo)時内進行網絡報告。非結核病定點醫療衛生(shēng)機構應當按《結核病防治管理辦法》要求将患者轉診到結核病定點醫院。結核病定點醫院對學校師生(shēng)中(zhōng)因症就診或轉診的肺結核可疑症狀者要詳細詢問病史和臨床表現等，按照肺結核的診療規範進行胸部X光片檢查、痰菌實驗室檢查，按照肺結核診斷标準作出明确診斷，并将确診的學校肺結核患者及時在結核病管理信息系統中(zhōng)進行登記。

患者密切接觸者篩查：當地疾病預防控制機構一(yī)旦發現轄區學校肺結核确診病例，應當及時組織開(kāi)展病例所在學校師生(shēng)密切接觸者的篩查工(gōng)作。學校應當積極配合篩查工(gōng)作，要密切關注與确診病例同班級、同宿舍學生(shēng)及授課教師的健康狀況，并要求學生(shēng)進行自我(wǒ)觀察，一(yī)旦出現咳嗽、咳痰等肺結核可疑症狀，應當及時就診。對接受預防性治療的在校學生(shēng)，校醫或班主任應當在當地疾病預防控制機構的指導下(xià)督促其按時服藥，定期到結核病定點醫院随訪複查。

治療管理：結核病定點醫院對确診病例提供規範抗結核病治療。對休學在家的病例，基層醫療衛生(shēng)機構的家庭簽約醫生(shēng)按“一(yī)人一(yī)策”制度實行簽約服務，負責治療期間的規範管理；對在校治療的病例，學校所在地基層醫療衛生(shēng)機構應當與學校共同落實治療期間的規範管理，校醫或班主任應當協助基層醫療衛生(shēng)機構督促患者按時服藥并定期複查。

疾病預防控制機構要指導學校做好疑似病例的隔離(lí)工(gōng)作。疑似病例确診後，學校應當及時登記，掌握後續治療和轉歸情況，對不需休學的學生(shēng)，應當安排好其在校期間的生(shēng)活及學習。

休複學管理：①休學管理。結核病定點醫院的醫生(shēng)，對符合下(xià)述病情條件之一(yī)的學生(shēng)病例，應當開(kāi)具休學診斷證明，根據休學診斷證明，學校對患肺結核的學生(shēng)采取休學管理：菌陽肺結核患者(包括塗片陽性和／或培養陽性患者)；胸部X光片顯示肺部病竈範圍廣泛和／或伴有空洞的菌陰肺結核患者；具有明顯的肺結核症狀；結核病定點醫院建議休學的其他情況。②複學管理。患者經過規範治療，病情好轉，根據下(xià)列條件結核病定點醫院的醫生(shēng)可開(kāi)具複學診斷證明，建議複學，并注明後續治療管理措施和要求學校憑複學診斷證明爲學生(shēng)辦理複學手續并督促學生(shēng)落實後續治療管理措施：菌陽肺結核患者以及重症菌陰肺結核患者（包括有空洞/大(dà)片幹酪狀壞死病竈/粟粒性肺結核等）經過規範治療完成全療程，初治、複治、耐多藥患者分(fēn)别達到其治愈或治療成功的标準；菌陰肺結核患者經過2個月的規範治療後，症狀減輕或消失，胸部X光片病竈明顯吸收，後續2次痰塗片檢查均陰性，并且至少一(yī)次痰培養檢查爲陰性(每次痰塗片檢查的間隔時間至少滿1個月)。對教職員(yuán)工(gōng)肺結核患者的休、複課管理，可參照學生(shēng)休、複學管理要求執行。

（3）學校肺結核突發公共衛生(shēng)事件的應急處置

一(yī)所學校在同一(yī)學期内發生(shēng)10例及以上有流行病學關聯的肺結核病例，或出現肺結核死亡病例時，學校所在地的縣級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門應當根據現場調查和公共衛生(shēng)風險評估結果，判斷是否構成突發公共衛生(shēng)事件。縣級以上衛生(shēng)計生(shēng)行政部門也可根據防控工(gōng)作實際，按照規定工(gōng)作程序直接确定事件。學校肺結核突發公共衛生(shēng)事件應當在當地政府的領導下(xià)，嚴格按照《突發公共衛生(shēng)事件應急條例》及相關預案的要求，積極開(kāi)展應急處置工(gōng)作，落實各項應急響應措施，最大(dà)限度地減輕疫情的危害和影響。

事件核實與上報：當地衛生(shēng)計生(shēng)行政部門會同教育行政部門及時對學校肺結核突發公共衛生(shēng)事件進行調查與核實，并組織專家進行風險評估。如确認發生(shēng)突發公共衛生(shēng)事件，應當按照《國家突發公共衛生(shēng)事件應急預案》等規定，确定事件級别。當地衛生(shēng)計生(shēng)行政部門應當在事件确認後2小(xiǎo)時内向上級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門和同級政府報告，并告知(zhī)同級教育行政部門。

現場流行病學調查和密切接觸者篩查：疾病預防控制機構在學校的支持配合下(xià)，及時開(kāi)展現場流行病學調查和密切接觸者篩查工(gōng)作，根據疫情合理确定篩查範圍。對密切接觸者中(zhōng)初次篩查結核菌素皮膚試驗非強陽性者，應當在2-3個月後再次進行結核菌素皮膚試驗篩查，以便早期發現初次篩查時仍處于窗口期的新近感染者。

健康教育與心理疏導：學校應當在醫療衛生(shēng)機構的指導和協助下(xià)，強化開(kāi)展全校師生(shēng)及學生(shēng)家長肺結核防治知(zhī)識的健康教育和心理疏導工(gōng)作，及時消除其恐慌心理。

校園環境衛生(shēng)保障：學校應當加強公共場所通風、改善學校環境衛生(shēng)，并在疾病預防控制機構的指導下(xià)做好相關場所的消毒工(gōng)作。

事件評估：衛生(shēng)計生(shēng)和教育行政部門應當及時了解醫療衛生(shēng)機構和學校各項應急響應措施的落實情況，對應急處置情況組織開(kāi)展綜合評估，包括事件的危害程度、發展趨勢、所采取的措施及效果等。

（四）其他重點人群肺結核防控

1.結核菌/艾滋病病毒雙重感染防控

對艾滋病病毒感染者和病人進行結核病篩查，在艾滋病流行重點縣（市、區），爲肺結核患者提供艾滋病病毒檢測服務。負責肺結核和艾滋病診療的定點醫院要建立健全合作機制，共同做好結核菌/艾滋病病毒雙重感染者的篩查、診治和管理工(gōng)作。

2.流動人口肺結核防控

各級醫療衛生(shēng)機構和疾控機構要按照屬地管理原則，做好流動人口結核病患者診斷、報告、轉診追蹤、信息登記和治療、随訪服務等工(gōng)作。對跨區域治療的肺結核患者，做好信息銜接。做好基本醫保異地就醫直接結算工(gōng)作。加強流動人口聚集場所宣傳教育，提高流動人口肺結核防控意識和能力。

3.監管場所被監管人員(yuán)肺結核防控

監管場所要開(kāi)展入監（所）體(tǐ)檢肺結核篩查和日常監測，落實肺結核患者治療管理，對即将出監（所）的尚未治愈的肺結核患者，監管場所應當及時做好轉介工(gōng)作，将有關信息報送監管場所所在地和被監管人員(yuán)戶籍地（或居住地）疾病預防控制機構，由地方定點醫療衛生(shēng)機構繼續完成治療。

三、經費(fèi)保障

（一(yī)）疫苗接種

卡介苗接種屬于國家免疫規劃一(yī)類疫苗接種服務，适齡兒童可在正規接種門診（點）免費(fèi)接種，不收取任何費(fèi)用。

（二）門診費(fèi)用

1.肺結核患者在定點醫院門診篩查、診斷、治療、複診時，醫院要按治療需要向肺結核病人提供國家免費(fèi)一(yī)線抗結核藥品（藥品由轄區疾控中(zhōng)心提供給定點醫院），初診拍片、查痰30元補貼（15元查痰費(fèi)，3份痰标本，15元拍片費(fèi)）和後續複診胸片、痰塗片檢查45元補貼（痰塗片檢查費(fèi)10元/次，胸片15元/次），超出費(fèi)用按《關于印發<甘肃省城乡居民基本医疗门诊慢性特殊疾病病种>的通知(zhī)》（甘醫改辦發〔2017〕8号）規定執行，城鄉居民基本醫療保障門診慢(màn)性特殊疾病補償不設起付線，在相應病種年度補償限額内按患者實際費(fèi)用的70%比例計算補償，其中(zhōng)：Ⅲ類耐多藥肺結核患者按每人年度累計補償封頂線爲3000元；Ⅳ類普通肺結核患者按每人年度累計補償封頂線爲2000元。

2.65歲及以上老年人體(tǐ)檢肺結核篩查免費(fèi)，費(fèi)用由基本公共衛生(shēng)服務項目老年人健康管理資(zī)金支付。

3.建檔立卡貧困人口肺結核患者在辦理慢(màn)特病門診補償手續時，僅需出具結核病定點醫院兩名中(zhōng)級以上（含中(zhōng)級）職稱醫師做出的并由該定點醫院蓋章确認的門診慢(màn)特病診斷書(shū)，并報醫療保險經辦機構審核備案後納入信息系統。

（三）住院費(fèi)用

肺結核病人在結核病定點醫院住院期間，醫院向患者提供國家免費(fèi)一(yī)線抗結核藥品（藥品由轄區疾控中(zhōng)心提供給定點醫院）。免費(fèi)藥品之外(wài)的合規醫療費(fèi)用依據《關于完善甘肅省城鄉居民基本醫療保障政策的通知(zhī)》（甘政辦發〔2018〕73号）報銷。

依據《關于印發甘肅省城鄉居民大(dà)病保險工(gōng)作實施方案（2018版）的通知(zhī)》（甘政辦發〔2018〕72号），全省參保的肺結核患者住院及門診慢(màn)性特殊疾病費(fèi)用按現行基本醫保政策規定報銷後，城鄉參保肺結核患者個人自負合規醫療費(fèi)用超過5000元（不含5000元）的部分(fēn)和建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員(yuán)肺結核患者個人自負合規醫療費(fèi)用超過2000元（不含2000元）的部分(fēn)納入大(dà)病保險，按比例分(fēn)段遞增報銷；對建檔立卡貧困人口肺結核患者合規醫療費(fèi)用落實“10元85%”報銷政策，确保建檔立卡貧困人口肺結核患者的實際補償比不低于85%。

依據《甘肅省人民政府辦公廳關于完善甘肅省城鄉居民基本醫療保障政策的通知(zhī)》（甘政辦發〔2018〕73号），實施醫療救助兜底保障政策，使建檔立卡貧困人口肺結核患者年度個人自負合規費(fèi)用累計不超過3000元。

依據《關于做好“先診療後付費(fèi)”、“一(yī)站式”即時結報及控制醫療費(fèi)用不合理增長的通知(zhī)》（甘衛體(tǐ)改函〔2018〕227号），對建檔立卡貧困人肺結核患者實行“先診療後付費(fèi)”，入院時不收取押金；對全省城鄉參保居民在定點醫療機構就診實行“一(yī)站式”即時結報服務。

（四）管理費(fèi)用

1.簽約家庭醫生(shēng)或村(cūn)醫對普通肺結核患者全療程按規範督導服藥和全程随訪管理一(yī)年補助600元，對耐藥結核患者全療程按規範督導服藥和全程随訪管理一(yī)年補助2400元，費(fèi)用由國家基本公共衛生(shēng)服務經費(fèi)支付。

依據《甘肅省建檔立卡貧困人口因病緻貧返貧戶“一(yī)人一(yī)策”健康幫扶指導方案》的通知(zhī)甘衛發〔2018〕98号，建檔立卡貧困人口簽訂的初級服務包或中(zhōng)級服務包費(fèi)用由城鄉居民基本醫保資(zī)金和國家基本公共衛生(shēng)服務項目資(zī)金各承擔50%，不足部分(fēn)由當地政府統籌安排解決，有條件的地方可根據情況适當增加簽約服務費(fèi)補助标準。簽約服務團隊上門服務的診療費(fèi)已包含在服務包内，不得向簽約對象再次收取診療費(fèi)

2.基層醫療衛生(shēng)機構醫務人員(yuán)每向肺結核定點醫院推薦1例疑似肺結核患者，并在1周内進行電話(huà)随訪，督促及時就醫，同時規範填寫結核病門診日記，該疑似肺結核患者在結核病定點醫院就醫後，獎勵推薦人50元推薦費(fèi)，經費(fèi)由基本公共衛生(shēng)服務項目結核病患者健康管理資(zī)金支付。

四、保障措施

（一(yī)）加強組織領導

各市州衛生(shēng)計生(shēng)委要成立肺結核防治領導小(xiǎo)組，由一(yī)把手負總責；要強化部門間合作，結合全省推進健康扶貧先鋒行動，全面落實本《方案》要求的工(gōng)作任務，積極協調各相關部門确保各項工(gōng)作措施落實到位。

（二）明确職責分(fēn)工(gōng)

1.衛生(shēng)計生(shēng)行政部門

省級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門負責結核病防控實施方案的制定、組織實施、部門協調及綜合督導考核。市、縣級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門負責轄區内肺結核病患者的篩查、診療、管理工(gōng)作的督導考核。

2.疾病預防控制中(zhōng)心

各級疾控中(zhōng)心負責對本轄區内的肺結核防控工(gōng)作進行技術指導和技術支持，檢查督導雙向轉診患者到位情況尤其是建檔立卡貧困人口中(zhōng)的肺結核患者到位情況，并配合同級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門開(kāi)展考核評估。

3.肺結核質控中(zhōng)心

省結核病質控中(zhōng)心負責組織省級專家團隊定期對市州、縣（市、區）級結核病定點醫院進行督導考核，定期對市州、縣級（市、區）定點醫院、疾控中(zhōng)心、基層衛生(shēng)醫療機構進行結核病規範化培訓。加強對市州級結核病定點醫院進行耐多藥結核病診療的規範化培訓。

4.醫療衛生(shēng)機構

（1）結核病定點醫院

省、市、縣級定點醫院按分(fēn)級診療原則負責收治基層醫療衛生(shēng)機構和非定點醫院推送的肺結核病人、并承擔雙向轉診肺結核病人的職責，具體(tǐ)爲：

省級定點醫院主要參與重大(dà)結核病公共衛生(shēng)事件的調查與處置工(gōng)作，承擔疑難、重症、耐藥、結核菌/艾滋病病毒雙重感染結核病患者救治工(gōng)作。承擔全省肺結核質控中(zhōng)心職能。

市級定點醫院要設立耐多藥檢驗室，開(kāi)展結核杆菌痰培養、藥敏實驗等相關檢查；設立肺結核病房，收治需要住院的耐藥肺結核患者；對耐藥肺結核患者及其家屬進行肺結核防治知(zhī)識健康教育；定期與轄區疾控中(zhōng)心溝通信息，及時将耐藥結核病患者信息傳遞給轄區縣級疾控中(zhōng)心，進行耐藥患者出院後的繼續治療管理。

縣級定點醫院要按照《中(zhōng)國結核病防治規劃實施工(gōng)作指南(nán)》要求建立“三本”（《初診患者登記本》、《結核病患者登記本》、《痰塗片檢查登記本》）及确診肺結核患者《病案記錄》，負責肺結核信息管理系統（專報）信息錄入工(gōng)作；設立肺結核門診、結核病實驗室，按照國家和地方政策爲肺結核可疑症狀者及患者提供檢查（診療）服務；設立肺結核病房，收治需要住院的肺結核患者；建立肺結核免費(fèi)藥品專櫃，爲患者提供免費(fèi)抗結核藥品，按要求進行管理肺結核免費(fèi)藥品；對患者及其家屬進行肺結核防治知(zhī)識健康教育。

（2）其他醫療衛生(shēng)機構

其他醫療衛生(shēng)機構指不包括結核病定點醫院、基層醫療衛生(shēng)機構的其他醫療衛生(shēng)機構。

其他醫療衛生(shēng)機構門診或病房醫生(shēng)發現肺結核可疑症狀者及患者，按有關規定進行報告，同時開(kāi)具”雙向轉診單”，将肺結核可疑症狀者及患者及時轉診到結核病定點醫院；定期将“轉診單”寄或送至定點醫院；負責開(kāi)展肺結核可疑症狀者及患者健康教育工(gōng)作。

（3）基層醫療衛生(shēng)機構

基層醫療衛生(shēng)機構指鄉鎮衛生(shēng)院（社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心）、村(cūn)衛生(shēng)室（社區衛生(shēng)服務站）。家庭醫生(shēng)簽約團隊應針對肺結核防治提供個性化簽約服務和肺結核患者的規範管理，對于無行動能力、無家屬照顧等就醫困難的建檔立卡貧困人口中(zhōng)的肺結核患者，由縣級衛生(shēng)計生(shēng)部門會同民政、殘聯等部門制定“送人就醫”的具體(tǐ)措施并組織實施。①鄉鎮衛生(shēng)院/社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心：發現肺結核可疑症狀者及患者，按有關規定進行報告；開(kāi)具“雙向轉診單”，将肺結核可疑症狀者及患者及時轉診到定點醫院；負責将患者的個案信息及時傳遞給村(cūn)衛生(shēng)室（社區衛生(shēng)服務站），落實及追蹤患者的治療管理等情況，定期将患者的治療管理信息傳遞給縣（市、區）疾控中(zhōng)心；對經村(cūn)衛生(shēng)室（社區衛生(shēng)服務站）追蹤仍未到位的患者進行追蹤；負責對村(cūn)衛生(shēng)室（社區衛生(shēng)服務站）人員(yuán)及督導員(yuán)進行培訓、督導與技術指導；負責對患者及村(cūn)民進行結核病健康教育。②村(cūn)衛生(shēng)室/社區衛生(shēng)服務站：發現肺結核可疑症狀者及患者，按有關規定進行報告；開(kāi)具“雙向轉診單”，将肺結核可疑症狀者及患者及時轉診到定點醫院；嚴格執行定點醫院制定的化療方案；負責患者治療的督導管理；督促患者按時到定點醫院取藥；督導患者按時、按量服藥；督促患者定期複查；發現并及時上報患者治療過程中(zhōng)的藥物(wù)不良反應；做好患者治療記錄；患者完成全程治療後，将《肺結核患者治療記錄卡》上交鄉鎮衛生(shēng)院（社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心）；對鄉鎮衛生(shēng)院（社區衛生(shēng)服務中(zhōng)心）通知(zhī)轉診未到位的患者進行追蹤；配合疾控中(zhōng)心和定點醫院對中(zhōng)斷治療患者進行追訪；對村(cūn)民及患者開(kāi)展結核病健康教育。

（三）加強政策保障

人社部門負責全面落實“先看病後付費(fèi)”一(yī)站式結報和住院免交押金政策，負責異地就醫結算有效實施。财政部門負責落實甘政辦發〔2018〕72号、73号文規定的城鄉居民基本醫保經費(fèi)和大(dà)病保險補償經費(fèi)保障。民政部門負責對符合醫療救助相關政策的建檔立卡貧困群衆實施救助，落實有關救助政策并提供“一(yī)站式”即時結算。

五、督導考核

（一(yī)）督導考核内容

1.各級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門定期對轄區内疾病預防控制機構、結核病定點醫院、基層醫療衛生(shēng)機構及其他醫療衛生(shēng)機構開(kāi)展督導考核，并按照考核結果落實獎懲。督導考核内容包括結核病患者治療管理是否規範、雙向轉診是否合理、簽約管理服務是否到位、醫療費(fèi)用報銷政策是否落實等。

2.省結核病質控中(zhōng)心定期對市州、縣（市、區）結核病定點醫院進行督導考核，考核内容包括：各級定點醫院診療行爲是否規範、醫療質量能否保證、治療方案是否合理。

3.各級疾病預防控制中(zhōng)心配合同級衛生(shēng)計生(shēng)行政部門開(kāi)展督導考核，落實省級每年1次、市級每年2次、縣級每年4次的技術指導、督導檢查和專項考核，按要求抓好項目年度任務的落實。

（二）督導考核方式

督導考核方式爲查閱資(zī)料、入戶調查等，資(zī)料包括健康檔案、随訪記錄表、雙向轉診資(zī)料、醫療報銷資(zī)料等，入戶了解患者治療管理情況、簽約管理服務到位情況、醫療費(fèi)用報銷政策落實情況等。

（三）獎懲措施

各地要将肺結核規範化防治内容納入綜合醫院千分(fēn)制考核，并将考核結果與基本公衛服務費(fèi)、家庭醫生(shēng)簽約服務費(fèi)挂鈎，對考核優秀的地區和單位給予獎勵，對考核不合格的可采取計錄不良積分(fēn)、扣減補助經費(fèi)、通報批評、約談單位直接責任人等方式進行。

      附件：1.初治肺結核診療技術方案

           2.複治肺結核診療技術方案

        3.耐多藥肺結核診療技術方案